Heeft u een klacht aan één of meerdere gewrichten? Dat is uiteraard zeer vervelend. Mogelijk hebben wij de juiste behandeling voor u waar u naar op zoek bent.

We geven u de mogelijkheid om uw klacht aan ons voor te leggen, voor een eerste beoordeling. Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons versturen. Een andere mogelijkheid is om een informatie bijeenkomst bij te wonen over artrose. Tijdens deze bijeenkomst zullen onderstaande vragen ook gesteld worden.

Graag zien we aanvullende gegevens van uw klacht tegemoet.

Uw voornaam

Uw achternaam

Geboortedatum

Telefoon

Email

Omschrijving van uw klacht




Wat is de locatie van de klacht? Welk gewricht of lichaamsdeel?


Wanneer is de klacht ontstaan? Is deze klacht acuut ontstaan of geleidelijk? Is aan het ontstaan van de klacht iets voorafgegaan, zoals een blessure of iets dergelijks?


Heeft u één of meerdere van onderstaande symptomen?

Pijn aan het gewricht die samenhangt met activiteiten.

Ochtendstijfheid van het gewricht. Deze duurt korter dan 30 minuten.

Kraken / knisperen / gevoel dat er zand tussen zit in het gewricht.

Pijn wanneer u op het gewricht drukt. (met name op de gewrichtsspleet)

Gewricht is niet warm, niet rood en voelt niet kloppend aan.

Komt er artrose voor in de familie?




Is er door een arts / specialist de diagnose artrose gesteld?


Wat is de huidige behandeling geweest tot nu toe en door wie?


Bent u lichamelijk gezond?
JaNee

Zijn er systemische afwijkingen?
JaNee

Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor.


Rookt u of heeft u gerookt?
JaNee




Geslacht
ManVrouw

Woonplaats

Beroep

Hobby / sport

Overige opmerkingen




Is er beeldmateriaal gemaakt? (röntgen, MRI, CTscan, oid)
JaNee

Wanneer u het beeldmateriaal in bezit heeft kunt u her hier meesturen.



Teruggebeld worden?

Heeft u een vraag, of wilt u een afspraak maken? Laat uw telefoonnummer achter en we nemen zo snel mogelijk contact met u op.