Heeft u een klachten bij bewegen? Weet u niet onder welke categorie deze valt, of zijn de meningen verdeelt?  Dat is uiteraard zeer vervelend. Mogelijk hebben wij de juiste behandeling voor u waar u naar op zoek bent.

We geven u de mogelijkheid om uw klacht aan ons voor te leggen, voor een eerste beoordeling. Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons versturen. Na het voorleggen van uw klacht kunnen wij u aangeven of we adviseren een informatie bijeenkomst bij te wonen, u uitnodigen voor een intake, of  moeten we mededelen dat wij helaas niets voor uw klacht kunnen betekenen.

Graag zien we aanvullende gegevens van uw klacht tegemoet.

Geboortedatum

Wat is de huidige behandeling geweest tot nu toe en door wie?

Bent u lichamelijk gezond?
JaNee

Zijn er systemische afwijkingen?
JaNee

Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor.


Rookt u of heeft u gerookt?
JaNee




Geslacht
ManVrouw

Woonplaats

Beroep

Hobby / sport

Overige opmerkingen




Is er beeldmateriaal gemaakt? (röntgen, MRI, CTscan, oid)
JaNee

Wanneer u het beeldmateriaal in bezit heeft kunt u her hier meesturen.



Teruggebeld worden?

Heeft u een vraag, of wilt u een afspraak maken? Laat uw telefoonnummer achter en we nemen zo snel mogelijk contact met u op.